Mitgliedsantrag

An:
	Heiner Wölfling
	Hauptstraße 37

	66953 Pirmasens

Vorname:
Zuname:
geb. am:
Geburtsort:
PLZ:
Ort:
Straße:
Telefon:
Beruf:
eMail:

Ich erkläre mit dem heutigen Tage meinen Eintritt zum Christlichen Verein Junger Menschen e.V. (CVJM) als Mitglied zu den folgenden Beitragsätzen:

Einzelmitgliedschaft unter 16 Jahren jährlich € 18,-

Einzelmitgliedschaft ab 16 Jahren

Schüler und Studenten
jährlich € 18,-

Erwachsene
jährlich € 36,-

Familienmitgliedschaft jährlich € 54,-

Gleichzeitig beauftrage ich den CVJM, jederzeit widerruflich von meinen Konto künftig den von mir zu zahlenden Beitrag mittels Lastschrift abzubuchen.

Bank:
BLZ:
Konto:
Kontoinhaber:

Ort, Datum:		________________________________________
		Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern)